УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации района
(Председатель комитета по дорожному
хозяйству, благоустройству,
транспорту и связи города Барнаула)
___________________________________
"____" _______________20__ г.
РАЗРЕШЕНИЕ на проведение работ по обрезке деревьев
N _____ от "____" _____________ 20__
Выдано:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица, полное наименование
юридического лица)
___________________________________________________________________________
На проведение работ по обрезке деревьев по адресу: ________________________
___________________________________________________________________________
На основании предоставленных документов: __________________________________
___________________________________________________________________________
разрешается: произвести обрезку (вид обрезки):_____________________________
N | Адрес: | Порода (вид) | Количество, шт. | Диаметр (на высоте 1,3 м) | Качественное состояние | Результаты обследования |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Наименование организации, производящей работы: ____________________________
___________________________________________________________________________
Срок начала работ "____" _____________ 20__
Срок окончания работ "____" _____________ 20__
______________________________________________
Основание: 1. Акт обследования N ____ от _____________
Разрешение (ордер) выдал:
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность, телефон, подпись)
Разрешение (ордер) получил:
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись) М.П.
Отметка об освидетельствовании обрезки:
___________________________________________________________________________