(введено Постановлением администрации города Барнаула от 17.06.2024 N 984)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта
персональных данных или его представителя
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
адрес места жительства
__________________________________________________________________________,
субъекта персональных данных или его представителя
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
наименование и номер
___________________________________________________________________________
основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных
или его представителя,
__________________________________________________________________________,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
являющийся(-аяся) (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):
субъектом персональных данных | |
представителем следующего субъекта персональных данных: ___________________________________________________________, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных проживающего(-ей) по адресу: ___________________________________________________________, адрес места жительства субъекта персональных данных основной документ, удостоверяющий личность _________________ наименование и номер ____________________________________________________________ основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, ___________________________________________________________, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе действующий(-ая) на основании: ____________________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия ____________________________________________________________ представителя субъекта персональных данных |
настоящим подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного
варианта):
свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных) | |
согласие представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий) |
комитету общественных связей и безопасности администрации города Барнаула
(Алтайский край, город Барнаул) на обработку (сделать отметку в поле слева
от выбранного варианта):
моих персональных данных (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных) | |
персональных данных представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий) |