ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Главе ________________
сельской (поселковой)
администрации
_______________ района
города Барнаула
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
N ____________ серия ____________ выдан ___________________________________
___________________________________________________________________________
дата выдачи и орган, выдавший документ
Место жительства: _________________________________________________________
индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры
<*> ИНН (при наличии) _____________________________________________________
<*> СНИЛС _________________________________________________________________
<*> Номера контактных телефонов ___________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование юридического лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (место нахождения) его постоянно действующего исполнительного органа
___________________________________________________________________________
ИНН/ОГРН ________________________________/_________________________________
<*> Номера контактных телефонов ___________________________________________
Данные представителя
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
N ____________ серия ____________ выдан ___________________________________
___________________________________________________________________________
(дата выдачи и орган, выдавший документ)
Место жительства __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
действующий на основании _________________________________________________,
выданной (удостоверенной) _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
зарегистрированной ________________________________________________________
Номера контактных телефонов _______________________________________________
заявление.
Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории кадастровый(ые) номер(а) (при наличии) ____________________________________
для цели __________________________________________________________________
Приложение
(указать перечень предоставляемых документов, в том числе предоставляемых заявителем по собственной инициативе):
N п/п | Наименование документа | Реквизиты документа | Количество экземпляров / листов |
Дата подачи заявления ___________________
Подпись заявителя и (или) его представителя, уполномоченного лица, законного представителя ___________________________________________________
Для предоставления мне запрашиваемой по настоящему заявлению муниципальной услуги даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата выражения согласия ___________________________________________________
Подпись заявителя и (или) его представителя, уполномоченного лица, законного представителя ___________________________________________________
Регистрационная запись:
Заявление принято
Дата/время ________________________________________________________________
Регистрационный номер _____________________________________________________
Должностное лицо, принявшее заявление _____________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
________________
<*> Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.