Главе города Барнаула
______________________________________
инициалы, фамилия
от ___________________________________
фамилия, имя отчество
(последнее - при наличии) лица,
замещавшего должность выборного лица
местного самоуправления, или его
представителя, представляющего интересы
лица, замещавшего должность выборного
лица местного самоуправления,
на основании:
_______________________________________
сведения о документе, подтверждающем
полномочия представителя (наименование,
дата выдачи, номер, кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной выплаты
Прошу назначить ______________________________________________________,
фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)
полностью лица, замещавшего должность выборного лица
местного самоуправления
проживающему (проживающей) в Российской Федерации: ________________________
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, адрес места пребывания или фактического проживания
Сведения о паспорте гражданина Российской Федерации лица, замещавшего должность выборного лица местного самоуправления | |||
Серия, номер | Дата выдачи | __.__.______ | |
Кем выдан | |||
Дата рождения | "___" ________________ ______ года | ||
Место рождения |
СНИЛС <1>, ИНН (при наличии) <1>, как лицу, замещавшему должность
выборного лица местного самоуправления, ежемесячную выплату в размере, не
превышающем денежного содержания (с учетом индексации), ранее
выплачиваемого по замещавшейся должности __________________________________
___________________________________________________________________________
наименование должности
со дня прекращения полномочий - "___" _________________ 20___ г. до
момента истечения одного года со дня прекращения полномочий, в соответствии
с Порядком предоставления ежемесячных выплат главе города Барнаула,
депутату Барнаульской городской Думы, члену выборного органа местного
самоуправления, выборному должностному лицу местного самоуправления,
осуществлявшим полномочия на постоянной основе, при прекращении их
полномочий.
________________