Наименование и разряд предприятия
(Ф.И.О. предпринимателя) ________________________________________
Организационно - правовая форма _________________________________
Ф.И.О. руководителя, должность __________________________________
Почтовый адрес, телефон _________________________________________
Основной вид деятельности _______________________________________
М.П. Подпись руководителя
дата
Форма 2 к Положению