Я, ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество пациента)
Проживающий (ая) по адресу (место регистрации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес постоянной регистрации
Паспорт, серия _______ номер ____________________, выданный _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи паспорта ____________________________ орган, выдавший паспорт
___________________________________________________________________________
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06
N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Название медицинского учреждения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес медицинского учреждения
(далее - Учреждение) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя,
отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон,
реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер Индивидуального лицевого счета
в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья,
заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-
профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и
оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется
ответственными лицами.
В процессе оказания Учреждением мне медицинской помощи я предоставляю
право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие