_________________________________________________________________
Наименование учреждения здравоохранения
Возраст- ные группы тип СД | ПОЛ (муж- ской, жен- ский) | Состояло (человек) на: (нужное подчерк- нуть) 25.03.20_ 25.06.20_ 25.09.20_ 25.12.20_ | Посту- пило (чело- век) | Выбыло (чело- век) | В том числе, умерло | Состоит (человек) на: (нужное подчерк- нуть) 25.03.20_ 25.06.20_ 25.09.20_ 25.12.20_ | Из состоящих на конец отчетного периода (из графы 8) | |||||||
Инвали- дов, всего (гр. 10 + 111 + 12 + 13 | Инва- лидов с дет- ства | Инва- лидов 1 гру- ппы | Инва- лидов 2 гру- ппы | Инва- лидов 3 гру- ппы | Инва- лид- ность уста- новле- на впер- вые (из графы 9) | Имеют ослож- нения: диабе- тиче- ская кома | Задер- жка физи- чес- кого раз- вития | |||||||
1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
1 тип СД (всего) | м | |||||||||||||
ж | ||||||||||||||
Дети (0 - 14) | м | X | X | X | ||||||||||
ж | X | X | X | |||||||||||
Подростки (15 - 18) | м | |||||||||||||
ж | ||||||||||||||
Взрослые (18 и старше) | м | X | ||||||||||||
ж | X | |||||||||||||
2 тип СД (всего) | м | |||||||||||||
ж | ||||||||||||||
Дети (0 - 14) | м | X | X | X | ||||||||||
ж | X | X | X | |||||||||||
Подростки (15 - 18) | м | |||||||||||||
ж | ||||||||||||||
Взрослые (18 и старше) | м | X | ||||||||||||
ж | X | |||||||||||||
НТГ, всего | м | |||||||||||||
ж | ||||||||||||||
Дети (0 - 14) | м | |||||||||||||
ж | ||||||||||||||
Подростки (15 - 18) | м | |||||||||||||
ж | ||||||||||||||
Взрослые (18 и старше) | м | |||||||||||||
ж |
Возраст- ные группы тип СД | ПОЛ (муж- ской, жен- ский) | Из состоящих на конец отчетного периода (из графы 8) | |||||||||
Хайро- патия | Диабе- тиче- ская ката- ракта | Диабе- тиче- ская рети- нопа- тия | Диабе- тиче- ская нефро- патия | Диабе- тиче- ская нейро- патия | Диабе- тиче- ская стопа | Стено- кардия | Инфаркт миокарда | Нару- шение мозго- вого крово- обра- щения | Гипер- тония | ||
1 | 2 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | |
1 тип СД (всего) | м | ||||||||||
ж | |||||||||||
Дети (0 - 14) | м | ||||||||||
ж | |||||||||||
Подростки (15 - 18) | м | ||||||||||
ж | |||||||||||
Взрослые (18 и старше) | м | ||||||||||
ж | |||||||||||
2 тип СД (всего) | м | ||||||||||
ж | |||||||||||
Дети (0 - 14) | м | ||||||||||
ж | |||||||||||
Подростки (15 - 18) | м | ||||||||||
ж | |||||||||||
Взрослые (18 и старше) | м | ||||||||||
ж | |||||||||||
НТГ, всего | м | ||||||||||
ж | |||||||||||
Дети (0 - 14) | м | ||||||||||
ж | |||||||||||
Подростки (15 - 18) | м | ||||||||||
ж | |||||||||||
Взрослые (18 и старше) | м | ||||||||||
ж |
Дата _________ _______________________________________________ ___________
Ф.И.О. (полностью) лица, ответственного Подпись
за ведение РРСД в учреждении
Отчет согласован:
Главный внештатный специалист эндокринолог
Минздрава АО ________________________ ___________
Дата ___________________ (Ф.И.О.) Подпись
Отчет согласован:
Главный внештатный специалист эндокринолог детский
Минздрава АО ________________________ ___________
Дата ___________________ (Ф.И.О.) Подпись
Отчет в электронном формате принят ____________________________ ___________
Дата ___________________ Ф.И.О. лица, ответственного Подпись
за ведение РРСД в ГБУЗ АО "МИАЦ"