ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА УПЛАТУ ВЗНОСА НА КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ |
От _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть), проживающего в Белгородской области _________________________________________________________________________ (полный адрес места жительства) _______________________________________________________________________ (адрес фактического проживания, контактный телефон) |
Вид документа, удостоверяющего личность | |
Серия и номер документа | |
Кем и когда выдан | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Количество полных лет | |
Количество зарегистрированных граждан | |
Количество граждан пенсионного возраста | |
Доля в праве собственности |
Заявляю, что я работаю (не работаю) ________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) | |||||
Члены моей семьи работают (не работают) ________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) | |||||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме на основании представленных документов в отношении жилого помещения, находящегося в моей собственности, расположенного по адресу: _________________ ________________________________________________________________________ | |||||
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию через: а) организацию федеральной почтовой связи _________________________________________________________________________ (наименование организации федеральной почтовой связи) б) кредитную организацию _________________________________________________________________________ (наименование и банковские реквизиты кредитной организации) | |||||
Не возражаю о включении указанных сведений в регистр льготных категорий граждан в электронном виде для целей назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме. О наступлении обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой ежемесячной денежной компенсации, или прекращения права на получение ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме обязуюсь сообщать в течение 30 дней. Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА), ЧТО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИЗЛИШНИХ СУММ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ПО МОЕЙ ВИНЕ ПОДЛЕЖАТ УДЕРЖАНИЮ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ. Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных органом социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа социальной защиты населения. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. | |||||
О результатах принятого решения прошу сообщить: | |||||
- устно | Подпись _________ | ||||
- письменно | Подпись ___________ | ||||
- письменно, | |||||
на адрес электронной почты _________________ Подпись __________ | |||||
Законный представитель заявителя _________________________________ (Ф.И.О., паспортные данные) ________________________________________________________________________ | |||||
Дата | Подпись заявителя | ||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста | ||||
________________________________________________________________________ (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление гр. _____________________________________________________________ | |||||
Регистрационный номер заявления | Принял | ||||
Дата приема заявления | Подпись специалиста | ||||