Бланк органа опеки и попечительства
Первичный акт
обследования жилого помещения
N __________ _____________
Дата
Адрес жилого помещения, подлежащего обследованию, _____________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. и дата рождения ребенка, имеющего регистрацию в данном жилом
помещении либо обладающего правами собственника, нанимателя или члена семьи
нанимателя жилого помещения по договору социального найма
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследованием установлено:
1. В жилом помещении зарегистрированы и проживают:
Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Дата регистрации по данному адресу | Фактически проживают по данному адресу зарегистрированные лица (да/нет) |
Примечание: указываются все лица, зарегистрированные в данном жилье, а также проживающие в нем без регистрации
2. Визуальное обследование жилого помещения:
2.1. Краткая характеристика дома с наружной стороны с указанием этажности, материалов постройки и состояния дома.
2.2. Краткое описание благоустройства и оснащения дома/квартиры (водопровод, канализация, водоснабжение, отопление, лифт, телефон и т.д.).
2.3. Краткое описание жилого помещения внутри (общая площадь, количество жилых комнат, наличие ванной и туалетной комнаты, санитарное и гигиеническое состояние и т.д.).
3. Заключение по результатам обследования жилого помещения.
Ф.И.О. и должность лица, проводившего