(в ред. Приказа Госжилинспекции Чувашской Республики от 30.12.2020 N 81-од)
В ______________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ____________________
"____" ___________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами
Регистрационный N ______________, представленной __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии,
отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя или
изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
N | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния) | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места проживания (жительства) индивидуального предпринимателя | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | ||
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе - в ЕГРИП) | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: сер. _______________ N ______________________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: сер. _______________ N ______________________ |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
9. | Данные о постановке на учет в налоговом органе | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______ Дата постановки на учет ________________________ Бланк: сер. _______________ N ______________________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______ Дата постановки на учет ________________________ Бланк: сер. _______________ N ______________________ |
10. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе - в ЕГРИП) | Выдан _____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _____________________ Бланк: сер. _________ N ___________________ | |
11. | Контактный телефон лицензиата | ||
12. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
13. | Форма получения предоставленной лицензии | <*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа | |
14. | <*> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||
14.1. | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление деятельности с указанием видов работ (услуг) | ___________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) __________________________________ | |
14.2. | Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||
--------------------------------
<*> нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,