______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от ___________________________________
______________________________________
______________________________________
(указывается должность и Ф.И.О.
руководителя юридического лица,
наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или Ф.И.О. физического лица, а также
почтовый адрес, телефон, адрес
электронной почты (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий
Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется),
в том числе фирменное наименование, местонахождение (адрес)
юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется);
местожительства (адрес) физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________ __________________________________
подпись Ф.И.О. заявителя
"__" ______________ 20__ г.