В _________________________________________________________________________
(Минсоцполитики УР либо наименование территориального органа
Минсоцполитики УР)
Заявление о приостановлении (прекращении) выплаты ежемесячной доплаты к пенсии
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона: ___________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства) | |||
2. Сведения о представителе: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания: ______________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
документ, подтверждающий полномочия представителя: