"Центр" "Заявитель"
ГКУ "Центр социальной защиты ФИО: ______________________________
населения по ____________________ ___________________________________
району" Паспорт: серия ________ N _________
юридический адрес: ______________ Выдан _____________________________
_________________________________ ___________________________________
телефон: ________________________ Место жительства: _________________
ИНН _____________________________ ___________________________________
КПП _____________________________ ___________________________________
(указать банковские реквизиты
кредитной организации, номер
счета по вкладу)
Директор ГКУ "Центр социальной
защиты населения по _____________ / ___________________ / _____________
_________________ (подпись)
(подпись) Другие члены семьи:
___________________ / _____________
(подпись)
___________________ / _____________
(подпись)