(в редакции приказа Министерства социального развития Республики Марий Эл от 25.10.2016 N 453)
Форма заявления
Руководителю Центра социальной поддержки населения
__________________________________________________
(районе, городе Республики Марий Эл)
Ф.И.О. ___________________________________________
__________________________________________________
проживающего (ей) по адресу: _____________________
(индекс, район (город),
__________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
Паспорт: серия ____________ N ____________________
выдан ____________________________________________
(кем и когда выдан)
__________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить расходы в размере 100 процентов на оплату услуг по
изготовлению и ремонту зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов и металлокерамики) через кредитное учреждение,
отделение федеральной почтовой связи (нужное подчеркнуть).
Банковские реквизиты: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(заполняется в случае перечисления через кредитные учреждения)
Дата: "__" _________ 20___ г. Подпись: _________________