┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│Герб │В соответствии с указом Губернатора │
│Новгородской │Новгородской области от ___ N _____ │
│области │ предъявитель настоящего │
│ │ удостоверения поощрен(а) │
│ НОВГОРОДСКАЯ ОБЛАСТЬ │ │
│ │ МЕДАЛЬЮ │
│____________________________________│ "ЗА ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ЗЕМЛИ │
│ (фамилия) │ НОВГОРОДСКОЙ" │
│____________________________________│ │
│ (имя) │Губернатор │
│____________________________________│Новгородской области │
│ (отчество) │ │
│ │МП _____________________ И.О.Фамилия│
│ │ (подпись) │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…
Удостоверение о поощрении медалью "За вклад в развитие земли Новгородской" (далее - удостоверение) представляет собой двухстраничную книжку, наклеенную на жесткое, складывающееся пополам основание, обтянутое мягким бумвинилом синего цвета, размером 150 x 110 мм в развернутом виде.
На лицевой стороне удостоверения располагается надпись в четыре строки: "УДОСТОВЕРЕНИЕ к медали "ЗА ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ЗЕМЛИ НОВГОРОДСКОЙ".
На левой внутренней стороне удостоверения в верхней части слева располагается цветное изображение герба Новгородской области. Под изображением герба по центру слова: "НОВГОРОДСКАЯ ОБЛАСТЬ". Ниже по центру располагаются три пустые строки с надписями под ними: "(фамилия)", "(имя)", "(отчество)".
На правой внутренней стороне удостоверения в верхней части по центру в
пять строк располагается надпись: "В соответствии с указом Губернатора
Новгородской области от ____________ N ______ предъявитель настоящего
удостоверения поощрен(а)". Ниже по центру в три строки располагается
надпись: "МЕДАЛЬЮ "ЗА ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ЗЕМЛИ НОВГОРОДСКОЙ". Ниже в левом
углу в две строки располагается надпись: "Губернатор Новгородской области",
под ней надпись в одну строку: "МП _______________ И.О.Фамилия".