Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от _______________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия ________ N __________
выдан (когда и кем) _______________
дом./раб. телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
Прошу назначить социальную поддержку в виде единовременной адресной
социальной выплаты при выезде на лечение (реабилитацию, консультацию,
обследование) в учреждение (организацию) города Южно-Сахалинска путем
авансовых перечислений в размере предстоящих расходов на проживание
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
___________________________________________________________________________
(предполагаемая дата возвращения из места лечения
(реабилитации, консультации, обследования)
Помощь прошу перечислить:
на лицевой счет N _____________________________________________________
в банке (указать банк) ____________________ филиал N __________________
реквизиты банка _______________________________________________________
Обязуюсь в тридцатидневный срок со дня возвращения из места лечения
(реабилитации, консультации, обследования) предоставить в ГКУ ЦСПСО
документы, подтверждающие фактически понесенные расходы.
Опись