Недействующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной адресной социальной выплаты при выезде на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование) в учреждения (организации) города Южно-Сахалинска" (с изменениями на 17 октября 2018 года)



Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной
адресной социальной выплаты
при выезде на лечение (реабилитацию,
консультацию, обследование)
в учреждения (организации)
города Южно-Сахалинска",
утвержденному
приказом министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 23.03.2016 N 48-н


                                        Государственное казенное учреждение

                                        "Центр социальной поддержки

                                        Сахалинской области"

                                        от _______________________________,

                                                    (ФИО заявителя)

                                        зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                        ___________________________________

                                        дата рождения _____________________

                                        паспорт серия ________ N __________

                                        выдан (когда и кем) _______________

                                        дом./раб. телефон _________________


                            ЗАЯВЛЕНИЕ N _______


    Прошу назначить социальную поддержку  в  виде  единовременной  адресной

социальной  выплаты  при  выезде  на  лечение  (реабилитацию, консультацию,

обследование)  в  учреждение (организацию) города Южно-Сахалинска в размере

фактически понесенных затрат на проживание ________________________________

                                                    (Ф.И.О. ребенка)

    Помощь прошу перечислять на лицевой счет N ____________________________

в банке (указать банк) _______________________________ филиал N ___________

реквизиты банка ___________________________________________________________


                                   Опись

                    документов, прилагаемых к заявлению

N пп.

Наименование документа

Количество (шт.)

1.

Копия паспорта родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), сопровождающего

2.

Копии свидетельства о рождении ребенка-инвалида (детей-инвалидов)

3.

Копия свидетельства об установлении отцовства (при наличии)

4.

Копия справки(ок) об инвалидности, выданная(ые) государственным учреждением

5.

Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Сахалинской области

6.

Копия решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки

7.

Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)

8.

Документ, подтверждающий получение согласия на обработку персональных данных

9.

Направление либо вызов учреждения (организации) на лечение (реабилитацию, консультацию)

10.

Справка или иной документ, выданный медицинским учреждением, о периоде нахождения на лечении (реабилитации, консультации, обследовании)

11.

Документы, подтверждающие фактически понесенные затраты:

- документы о найме (съеме, аренде) жилого помещения;

- документы об оплате расходов по найму (поднаему, аренде) жилого помещения


    Даю согласие на  обработку  своих  персональных данных  и  персональных

данных членов семьи.

    К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____________ шт.

согласно прилагаемой описи.

    Подпись заявителя ___________________ "___" _________________ 20____ г.