Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от _______________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия ________ N __________
выдан (когда и кем) _______________
дом./раб. телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
Прошу назначить социальную поддержку в виде единовременной адресной
социальной выплаты при выезде на лечение (реабилитацию, консультацию,
обследование) в учреждение (организацию) города Южно-Сахалинска в размере
фактически понесенных затрат на проживание ________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
Помощь прошу перечислять на лицевой счет N ____________________________
в банке (указать банк) _______________________________ филиал N ___________
реквизиты банка ___________________________________________________________
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
N пп. | Наименование документа | Количество (шт.) |
1. | Копия паспорта родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), сопровождающего | |
2. | Копии свидетельства о рождении ребенка-инвалида (детей-инвалидов) | |
3. | Копия свидетельства об установлении отцовства (при наличии) | |
4. | Копия справки(ок) об инвалидности, выданная(ые) государственным учреждением | |
5. | Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Сахалинской области | |
6. | Копия решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки | |
7. | Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты) | |
8. | Документ, подтверждающий получение согласия на обработку персональных данных | |
9. | Направление либо вызов учреждения (организации) на лечение (реабилитацию, консультацию) | |
10. | Справка или иной документ, выданный медицинским учреждением, о периоде нахождения на лечении (реабилитации, консультации, обследовании) | |
11. | Документы, подтверждающие фактически понесенные затраты: | |
- документы о найме (съеме, аренде) жилого помещения; | ||
- документы об оплате расходов по найму (поднаему, аренде) жилого помещения |
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных
данных членов семьи.
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____________ шт.
согласно прилагаемой описи.
Подпись заявителя ___________________ "___" _________________ 20____ г.