Губернатору Оренбургской области
________________________________________
(инициалы, фамилия)
от _____________________________________
(наименование замещаемой должности,
________________________________________
фамилия, имя, отчество)
________________________________________
Уведомление об отказе в получении награды, почетного или специального звания иностранного государства, международной организации, а также политической партии, другого общественного объединения и религиозного объединения
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения
___________________________________________________________________________
(наименование награды, почетного или специального звания)
__________________________________________________________________________.
(за какие заслуги награжден(а) и кем, за какие заслуги присвоено и кем)
"___" _____________ 20___ г. ________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)