Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (с изменениями на 21 января 2019 года)

                                       В Департамент социальной защиты

                                       населения Вологодской области

                                       от ________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          представителя,

                                       ____________________________________

                                       реквизиты документа, подтверждающего

                                       ____________________________________

                                                   полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать __________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя,

                 подопечного)

__________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _____________________, дом. _______________________________,

удостоверение    (дубликат    удостоверения)    гражданина,   подвергшегося

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

    К заявлению прилагаю:

    1. ___________________________________________________________________;

    2. ___________________________________________________________________;

    3. ___________________________________________________________________;

    4. ___________________________________________________________________.

    Подтверждаю,   что   доверитель   не   работает,  не  проходит  военную