форма
журнала учета заявлений граждан, их законных представителей
(иных обращений) о предоставлении социального обслуживания
и выданных индивидуальных программ предоставления социальных услуг
_________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения администрации МО)
N п/п | ФИО гражданина, подавшего заявление о социальном обслуживании (либо заявление о пересмотре индивидуальной программы), ФИО гражданина, в чьих интересах подано заявление, дата рождения, гражданство | Место жительства гражданина, подавшего заявление о социальном обслуживании (либо заявление о пересмотре индивидуальной программы), гражданина, в чьих интересах подано заявление | Дата подачи заявления гражданина о предоставлении социальных услуг, наименование услуги, указанной в заявлении о предоставлении социального обслуживания | ФИО гражданина, наименование органов, общественных объединений, подавших заявление в интересах гражданина | Дата заседания комиссии N протокола | Решение комиссии о признании нуждающимся в социальном обслуживании или об отказе в признании нуждающимся в социальном обслуживании | Наименование социальных услуг, необходимость предоставления которых установлена комиссией | N и дата составления индивидуальной программы впервые. <1> N и дата пересмотра индивидуальной программы. <1> Срок действия индивидуальной программы | Дата выдачи индивидуальной программы Гражданину (законному представителю) | Отметка о выдаче дубликата индивидуальной программы, дата выдачи, N индивидуальной программы | Поставщик услуги | Срок начала оказания услуг (дата уведомления) | Срок окончания предоставления услуг (дата информации о сроке окончания предоставления услуг) |
1 | 2 | 3 | 4 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |