Губернатору Белгородской области
от _____________________________
(Ф.И.О.,
________________________________
замещаемая должность)
Уведомление об отказе в получении почетного или специального звания, награды или иного знака отличия иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды или иного
знака отличия)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
"__" ________________ 20___ г. ______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)