Акт приема-передачи N ____ наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным
"___" _____________ 20__ г.
______________________________________ _________________________________
(наименование организации, принимающей (наименование организации, сдающей
наркотические средства и психотропные наркотические средства и
вещества) психотропные вещества)
N договора ______________
"___" ________________ 20__ г.
N п/п | Наименование (лекарственная форма) | Единица, измерения | Кол-во | Серия | Срок годности | Цена | Сумма | Сведения о таре | Причина списания | Примечание |
Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на
уничтожение ____________________ шт.
(прописью)
В том числе (прописью):
в ампулах ________________________ шт.,
во флаконах ______________________ шт.,
в таблетках ______________________ шт.,
в капсулах _______________________ шт.,
в порошках _______________________ грамм,
трансдермальные формы наркотических средств и психотропных веществ в
____ шт.
Принял _______________ Сдал _____________________
(должность) (должность)
___________ ____________________ ____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)