АКТ УНИЧТОЖЕНИЯ N______ неиспользованных наркотических средств и психотропных веществ и специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: ________________________________________________
Члены комиссии: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, имя, отчество лиц, принимающих
участие в уничтожении)
Составила настоящий акт об уничтожении наркотических, психотропных
лекарственных препаратов, дальнейшее использование которых в медицинской
практике признано нецелесообразным в связи
___________________________________________________________________________
(указать основание для уничтожения)
За период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Сведения о наименовании (с указанием вида лекарственной формы,
дозировки, единицы измерения, серии) и количестве уничтожаемого
наркотического средства, психотропного вещества, а также о таре или об
упаковке, в которой они хранились _________________________________________
___________________________________________________________________________
Уничтожение наркотических, психотропных веществ произведено: ампулы -
раздавливанием, порошки, таблетки, трансдермальные формы и специальные
рецептурные бланки на наркотические средства или психотропные вещества -
сжиганием.
В ампулах
1) _____________ шт. количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или
адрес)
2) _____________ шт. количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или
адрес)