АКТ N ____ на уничтожение использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ в организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: ________________________________________________
Члены комиссии: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием Ф.И.О., должности, мест работы лиц, принимающих участие в
уничтожении)
Произвела уничтожение за период
с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.:
Использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных
веществ в количестве (прописью) __________ штук от ___________ (количества
больных, которым были применены наркотические вещества и психотропные
вещества (указать: фамилия, инициалы и N медицинской карты).
Ампулы уничтожены путем раздавливания.
Подписи членов комиссии: