_______________________________________
(наименование юридического лица)
ЖУРНАЛ учета неиспользованных рецептурных бланков и остатков наркотических средств и психотропных веществ, сданных доверенными лицами умерших больных, получавших наркотические средства и психотропные вещества
N п/п | Дата поступления | Ф.И.О., адрес больного | Общее количество рецептов | в т.ч. по номерам | Наименование сданных наркотических веществ | Количество ампул, порошков, таблеток, трансдермальных терапевтических систем | Фамилия, инициалы и подпись сдавшего | Фамилия, инициалы и подпись принявшего | Особые отметки (о количестве и способе уничтожения, номер акта, дата уничтожения и др.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |