______________________
(дата составления)
________________________________
(наименование организации)
АКТ N____ передачи неиспользованных наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров в стационарных отделениях организации Комиссия в составе __ человек (заведующие отделениями, передающие и принимающие наркотические средства и психотропные вещества, старшие медицинские сестры данных отделений, заведующая аптекой). Фамилия, инициалы, должности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Число, месяц, год ________________
Произвела передачу-прием наркотических лекарственных средств.
В ампулах: наименование, количество (прописью), N серии
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
В порошках: наименование, количество (прописью)
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
В таблетках: наименование, количество (прописью)
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
Подписи:
Заведующий аптекой_______________________________
Заведующий отделением, передавший наркотические средства и психотропные
вещества _________________________________
Старшая медсестра, передавшая наркотические средства и психотропные
вещества _________________________________
Заведующий отделением, принявший наркотические средства и психотропные
вещества _________________________________