РАСПИСКА в получении пациентом (доверенным лицом пациента) наркотических средств или психотропных веществ, специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество
(нужное подчеркнуть)
Мною _________________________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента (доверенного лица) полностью (нужное подчеркнуть)
проживающим(ей) по адресу: _______________________________________________
(указывается адрес фактического проживания
__________________________________________________________________________,
пациента (доверенного лица) и адрес прописки)
контактный телефон ________________________________________________________
паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________
___________________________________________________________________________
степень родства ___________________________________________________________
получены "___" __________ 20____ г. наркотические средства или психотропные
вещества (название), специальные рецептурные бланки (нужное подчеркнуть)
________________________, серия ________________, количество ______________
__________________________________________________________________________.
(ампул, порошков, таблеток, пластырей, бланков указывается прописью и
цифрами)
Ознакомлен(а) с порядком дальнейшего обеспечения наркотическими
средствами и психотропными веществами (порядком получения специальных
рецептурных бланков на наркотические средства или психотропные вещества в
поликлинике по месту жительства, получения наркотических средств и
психотропных веществ в аптеке, хранения и использования в домашних
условиях, сроками возврата).
Обязуюсь по истечении надобности осуществить возврат в обслуживающую
поликлинику по месту жительства неиспользованные наркотические средства и
психотропные вещества, специальные рецептурные бланки на наркотическое
средство или психотропное вещество.