(в ред. приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 30.06.2016 N 462)
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
от _____________________________
________________________________
проживающего(ей) по адресу: ____
________________________________
(указать адрес проживания,
________________________________
адрес пребывания)
тел. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
Фамилия, имя, отчество членов семьи для начисления субсидии, зарегистрированных по данному адресу | Год рождения | Степень родства | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) |
СНИЛС ______________________________, ИНН ________________________________
(поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых
документов по каналам межведомственного взаимодействия)
Сведения о лицах, совместно проживающих с заявителем:
Фамилия, имя, отчество (полностью) | Дата рождения | Степень родства | Адрес регистрации | Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания) |
Несу ответственность за достоверность и полноту указанных мною сведений о
составе семьи, предупрежден(а) о том, что указанные сведения могут быть
проверены.
Ф.И.О. ________________________________________ Подпись __________________
При исчислении совокупного дохода моей семьи, в связи с невозможностью