ФОРМА
КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи о проведении больному с острым коронарным синдромом тромболитической терапии
Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце "Да" и ни одного в столбце "Нет", то больному показано проведение тромболитической терапии (далее - ТЛТ).
При наличии даже одного неотмеченного квадратика в столбце "Да" ТЛТ проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить.
┌══════════════════════════════════════════════┬═════════┬═══════════‰
│ Показатели │ "Да" │ "Нет" │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│Больной ориентирован, может общаться │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│ │ └═… │ └═… │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│Характерный для острого коронарного синдрома │ │ │
│(далее - ОКС) болевой синдром и/или его │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│эквиваленты, продолжающиеся не менее 15 - 20 │ └═… │ └═… │
│мин., но не более 12 часов │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│После исчезновения характерного для ОКС │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│болевого синдрома и/или его эквивалентов │ └═… │ └═… │
│прошло не более 3 ч. │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│Выполнена качественная регистрация │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│электрокардиограммы (далее - ЭКГ) в 12 │ └═… │ └═… │
│отведениях │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки │ │ │
│изменений сегмента ST и блокады ножек пучка │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│Гиса на ЭКГ (тест только при отсутствии │ └═… │ └═… │
│дистанционной оценки ЭКГ специалистом) │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух│ │ │
│и более смежных отведениях ЭКГ или │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│зарегистрирована блокада левой ножки пучка │ └═… │ └═… │
│Гиса, которой раньше у больного не было │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ│ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│ │ └═… │ └═… │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│Транспортировка больного в стационар займет │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│более 30 мин. │ └═… │ └═… │
│ │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│Имеется возможность получать медицинские │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│рекомендации врача-кардиореаниматолога │ └═… │ └═… │
│стационара в режиме реального времени │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│В период транспортировки больного имеется │ │ │
│возможность постоянного мониторного контроля │ │ │
│ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│инфузий (в кубитальной вене установлен │ └═… │ └═… │
│катетер) и срочного применения дефибриллятора │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет│ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│для женщин │ └═… │ └═… │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│Систолическое давление крови не превышает 180 │ │ │
│мм рт. ст. Диастолическое давление крови не │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│превышает 110 мм рт. ст. │ └═… │ └═… │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│Разница уровней систолического давления крови,│ │ │
│измеренного на правой и левой руке, не │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│превышает 15 мм рт. ст. │ └═… │ └═… │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│В анамнезе отсутствуют указания на │ │ │
│перенесенный инсульт или наличие другой │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│органической (структурной) патологии мозга │ └═… │ └═… │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│Отсутствуют клинические признаки кровотечения │ │ │
│любой локализации (в том числе │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│желудочно-кишечные и урогенитальные) или │ └═… │ └═… │
│проявления геморрагического синдрома │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│В представленных медицинских документах │ │ │
│отсутствуют данные о проведении больному │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│длительной (более 10 мин.) сердечно-легочной │ └═… │ └═… │
│реанимации или о наличии у него за последние 2│ │ │
│недели внутреннего кровотечения; больной и его│ │ │
│близкие это подтверждают │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│В представленных медицинских документах │ │ │
│отсутствуют данные о перенесенной за последние│ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│3 мес. хирургической операции (в т.ч. на │ └═… │ └═… │
│глазах с использованием лазера) или серьезной │ │ │
│травме с гематомами и/или кровотечением, │ │ │
│больной подтверждает это │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│В представленных медицинских документах │ │ │
│отсутствуют данные о наличии беременности или │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│терминальной стадии какого-либо заболевания, и│ └═… │ └═… │
│данные опроса и осмотра подтверждают это │ │ │
├══════════════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│В представленных медицинских документах │ │ │
│отсутствуют данные о наличии у больного │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│желтухи, гепатита, почечной недостаточности, и│ └═… │ └═… │
│данные опроса и осмотра больного подтверждают │ │ │
│это │ │ │
└══════════════════════════════════════════════┴═════════┴═══════════…
ВЫВОД: ТЛТ больному _______________________________________________________
__________________________________________________________________ (Ф.И.О.)
ПОКАЗАНА ПРОТИВОПОКАЗАНА
(нужное обвести, ненужное зачеркнуть)
Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести)
Ф.И.О. ________________________________________
Подпись _______________________________________
Дата _________________ Время __________________
Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю
болезни.
Заместитель министра
М.П.КУЗЬМЕНКО