Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ АДРЕСНОЙ ПОДДЕРЖКИ НУЖДАЮЩИМСЯ ГРАЖДАНАМ (СЕМЬЯМ) ДЛЯ ВЫХОДА ИЗ ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ, КОТОРУЮ ОНИ НЕ МОГУТ ПРЕОДОЛЕТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО" (с изменениями на: 02.11.2016)






Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление дополнительной адресной
социальной поддержки нуждающимся
гражданам (семьям) для выхода
из трудной жизненной ситуации,
которую они не могут
преодолеть самостоятельно",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 17.03.2016 N 39-н

     Государственное казенное учреждение
     "Центр социальной поддержки
     Сахалинской области"
     от ________________________________
     (ФИО заявителя)
     зарегистрированного(ой) по адресу:
     дата рождения _____________________
     паспорт серия ________ N __________
     выдан (когда и кем) _______________
     дом./раб. телефон _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______


Прошу  назначить  социальную  поддержку  в виде дополнительной адресной

социальной поддержки на ремонт жилого помещения ___________________________

(Ф.И.О. ребенка)

Помощь прошу перечислять на лицевой счет N ____________________________

в банке (указать банк) ______________________ филиал N ________________

реквизиты банка _______________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп.

Наименование документа

Количество (шт.)

1.

Справка о составе семьи либо иной документ, подтверждающий совместное проживание членов семьи заявителя на территории Сахалинской области

2.

Копии паспортов заявителя и членов семьи

3.

Копия свидетельства о рождении

5.

Копия свидетельства о браке (при наличии)

6.

Копии удостоверений (справок) о праве на льготы

7.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи

8.

Справка об обучении по очной форме (для лиц в возрасте 18 - 23 лет)

10.

Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)

11.

Договор на проведение работ по ремонту жилья с указанием стоимости работ


Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных и персональных

данных членов семьи.

К  настоящему  заявлению  прилагаю документы в количестве ________ шт.,

согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя _______________________ "___" ______________ 20___ г.

Документы для назначения помощи в количестве _______________ шт. принял

дата "___" ____________ 20__ г. _____________________ _____________________

(подпись специалиста)   (ФИО специалиста)