ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
Прошу назначить социальную поддержку в виде дополнительной адресной
социальной поддержки на получение (приобретение) дорогостоящих медицинских
услуг (лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения,
технических средств реабилитации) _________________________________________
Помощь прошу перечислять на лицевой счет N ____________________________
в банке (указать банк) ______________________ филиал N ________________
реквизиты банка _______________________________________________________
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N пп. | Наименование документа | Количество (шт.) |
1. | Копия паспорта заявителя и членов семьи | |
2. | Копия свидетельства о рождении | |
3. | Копия свидетельства об установлении отцовства (при наличии) | |
4. | Копия свидетельства о браке (при наличии) | |
5. | Справка о составе семьи либо иной документ, подтверждающий совместное проживание членов семьи заявителя на территории Сахалинской области | |
6. | Сведения о доходах заявителя и членов семьи | |
7. | Справка об обучении по очной форме (для лиц в возрасте 18 - 23 лет) | |
8. | Копия решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки | |
9. | Копия справки(ок) об инвалидности, выданная(ые) государственным учреждением | |
10. | Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты) | |
11. | Документ, подтверждающий получение согласия на обработку персональных данных | |
12. | Документы, подтверждающие стоимость медицинских услуг, лекарственных препаратов либо изделий медицинского назначения | |
13. | Документ (рецепт), выданный медицинской организацией, на приобретение лекарственных препаратов | |
14. | Документы, подтверждающие стоимость технических средств реабилитации |
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных
данных членов семьи.
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ___ шт. согласно
прилагаемой описи.
Подпись заявителя _______________________ "___" ______________ 20___ г.
Документы для назначения помощи в количестве _______________ шт. принял
дата "___" ____________ 20__ г. _____________________ _____________________
(подпись специалиста) (ФИО специалиста)