Герб Республики Коми
Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми
(полное наименование органа регионального государственного контроля
(надзора)
__________________________
комитет по охране окружающей среды
________________________ _______________________
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)