АКТ
обследования материально-бытового
положения семьи
от "__"____________ 20__ года
Фамилия, имя, отчество обследуемого: ______________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Паспортные данные: серия, номер ___________________________________________
Выдан: Дата выдачи: _______________________________________________________
Категория обследуемого: ___________________________________________________
(неполная, родитель-инвалид, многодетная (одинокая)
мать и др.)
Состав семьи: (лица, связанные родством и (или) свойством, к которым
относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их
дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и
падчерицы) _________ чел.
Ф.И.О. | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы, учебы | Вид дохода <2> | Размер дохода за три последних месяца, предшествующих подаче заявления (руб.) |
Итого: |
Среднедушевой доход семьи в месяц составляет рублей <3>
------
Величина прожиточный минимума семьи в месяц составляет рублей <4> (-.)
------
--------------------------------
<1> В состав семьи не включаются: военнослужащие, проходящие военную
службу по призыву в качестве сержантов, старшин или матросов, а также
военнослужащие, обучающиеся в военных образовательных учреждениях
профессионального образования и не заключившие контракта о прохождении
военной службы; лица, отбывающие наказание в виде лишения свободы; лица, в
отношении которых применена мера пресечения в виде заключения под стражу, а