Факторы риска (подчеркните имеющиеся)

Оценка в баллах (обведите имеющееся)

Социально-биологические

Возраст матери:

- менее 18 лет

2

- 40 лет и более

4

Возраст отца: 40 лет и более

2

Профессиональные вредности:

- у матери

3

- у отца

3

Вредные привычки у матери:

- курение одной пачки сигарет в день

2

- злоупотребление алкоголем

4

Вредные привычки у отца:

- злоупотребление алкоголем

2

Семейное положение: одинокая

1

Эмоциональные нагрузки

1

Рост и весовые показатели матери:

- рост 158 см и менее

2

- масса тела на 25% выше нормы

2

Сумма баллов (А)

(впишите сумму)

Акушерско-гинекологический анамнез

Паритет:

- 4 - 7

1

- 8 и более

2

Аборты перед первыми предстоящими родами:

- один

2

- два

3

- три и более

4

Аборты перед повторн. родами или после последних родов:

- три и более

2

Внутриматочные вмешательства

2

Преждевременные роды:

- одни

2

- двое и более

3

Мертворождение, невынашивание, неразвивающаяся беременность:

- один случай

3

- два случая и более

8

Смерть в неонатальном периоде:

- один случай

2

- два случая и более

7

Аномалии развития у детей, рожденных ранее

3

Неврологические нарушения у детей, рожденных ранее

2

Масса доношенных детей до 2500 г, 4000 г и более

2

Бесплодие:

- 2 - 4 года

2

- 5 лет и более

4

Рубец на матке после операции

4

Опухоли матки и/или яичников

4

Истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные заболевания, деформация, перенесенная деструкция шейки матки

2

Пороки развития матки

3

Хронические воспалительные процессы придатков, осложнения после абортов и родов, внутриматочный контрацептив

3

Внематочная беременность

3

Вспомогательные репродуктивные технологии:

- эко

1

- интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида

2

Сумма баллов (Б)

(впишите сумму)

Экстрагенитальные заболевания матери

Сердечно-сосудистые:

- пороки сердца без нарушения кровообращения

3

- пороки сердца с нарушением кровообращения

10

- хроническая артериальная гипертензия 1 - 3-й стадии

2 - 8 - 12

- варикозная болезнь

2

- гипотензивный синдром

2

Заболевания почек

4

Эндокринопатии:

- заболевания надпочечников, нейрообменный эндокринный синдром

5 - 10

- сахарный диабет

10

- заболевания щитовидной железы

7

- ожирение

2

Анемия:

- содержание гемоглобина 90 г/л

4

- содержание гемоглобина 100 г/л

2

- содержание гемоглобина 110 г/л

1

Коагулопатии

2

Миопия и другие заболевания глаз

2

Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз и др.)

3

Положительная реакция на волчаночный антикоагулянт

4

Антитела к фосфолипидам:

- IgG от 9,99 и выше

2

- IgM от 9,99 и выше

3

Сумма баллов (В)

(впишите сумму)

Сумма баллов по анамнестическим факторам (Г)

(впишите сумму)