Бланк органа опеки и попечительства
___________________________________________________________________________
(дата составления акта)
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА, ПОСТОЯННО
ПРОЖИВАЮЩЕГО НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Дата обследования "___" ______________________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности ______________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет ____________________ кв.м, состоит из ___________ комнат, размер
каждой комнаты: _________ кв.м, _______ кв.м, ______ кв.м на ______ этаже в
____________ этажном доме.