Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных в соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса Российской Федерации" (с изменениями на 21 июня 2018 года)

                                    В _____________________________________

                                         (указывается наименование органа

                                              опеки и попечительства)

                                    От ____________________________________

                                          (указывается Ф.И.О. заявителя)

                                    Почтовый адрес заявителя ______________

                                    _______________________________________

                                    Контактный телефон ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу    выдать    разрешение   на   раздельное   проживание   с   моим

подопечным ________________________________________________________________

                  (указывается фамилия, имя и отчество (при наличии)

                          несовершеннолетнего гражданина)

______________________________________________________________________ г.р.

            (указывается дата рождения несовершеннолетнего)

    Необходимость раздельного проживания обусловлена ______________________

___________________________________________________________________________

    (обосновывается необходимость раздельного проживания с подопечным)

    В случае раздельного проживания мой подопечный будет проживать ________

___________________________________________________________________________

      (указывается адрес жилого помещения, в котором будет проживать

       подопечный, и основание его вселения в данное жилое помещение

        (договор социального найма, договор найма жилого помещения

                 в общежитии, право собственности и т.д.))

    Полагаю,  что  раздельное  проживание  не  отразится  неблагоприятно на

воспитании и защите прав и интересов моего подопечного.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    ____________________________________________

                                                         __________________