В _________________________________
(указывается наименование органа
опеки и попечительства)
От ________________________________
(указывается Ф.И.О. заявителя)
Почтовый адрес заявителя __________
___________________________________
Контактный телефон ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на выезд из Российской Федерации для отдыха и
(или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя и отчество (при наличии) несовершеннолетнего
гражданина)
______________________________________________________ г.р., находящегося в
(указывается дата рождения несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование организации для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в которой находится несовершеннолетний)
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________
(дата)
___________________
(подпись)