____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, почтовый адрес, телефон, факс, e-mail)
"___" ______________ 20___ г.
_________________________ (дата составления акта)
(место составления акта) _____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
___________________________________
(наименование юридического лица)
N _____
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(документарная/внеплановая выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"___" ___________ 20___ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Продолжительность ______
"___" ___________ 20___ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Продолжительность ______
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)