Форма
ПРИЛОЖЕНИЕ
К ЛИЦЕНЗИИ
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего приложение к лицензии)
На основании решения лицензирующего органа - приказа от "___" _____ г. N __
к лицензии _______________________________________________________________,
(реквизиты лицензии, к которой выдается приложение)
выданной __________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
на осуществление __________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности: _____________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг),
___________________________________________________________________________
установленным положением о лицензировании соответствующего вида
деятельности)
Места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________
(указываются адреса
___________________________________________________________________________
мест осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе
лицензируемого вида деятельности)
_____________________ ____________________ ___________________________
(должность (подпись (Ф.И.О.
уполномоченного лица) уполномоченного лица) уполномоченного лица)
М.П.