(в ред. приказа МРПиП Мурманской области от 15.02.2016 N 28-ОД)
____________ _________________________
(дата) (регистрационный номер)
В ___________________________________
(наименование лицензирующего органа
Мурманской области)
УВЕДОМЛЕНИЕ
Сведения о заявителе: _________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица, адрес его места нахождения, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность, адрес его места жительства, а также номера
телефонов и (в случае, если имеется) адреса электронной почты юридического
лица или индивидуального предпринимателя)
намерено осуществлять _____________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности с
указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности)
по адресам ________________________________________________________________
(указывается перечень всех адресов, на которых будет
осуществляться лицензируемый вид деятельности на территории
Мурманской области)
___________________________________________________________________________
дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности
на территории Мурманской области _______________.
Руководитель организации, ______________ ____________________
иное должностное лицо, (подпись) (Ф.И.О.)