(в ред. приказа МРПиП Мурманской области от 15.02.2016 N 28-ОД)
Руководителю ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
_________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от ______________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование
организации, ИНН)
_________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, готовившего обращение)
Контактный телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть правомерность действий должностного лица
лицензирующего органа, осуществлявшего предоставление государственной
услуги.
Существо спора или разногласия: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель _________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. (при ее наличии)