Форма
(лицевая сторона) Изображение Государственного герба Российской Федерации
ЛИЦЕНЗИЯ
N _______ от "____" ___________ _____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
На осуществление __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности: _____________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг),
___________________________________________________________________________
установленным положением о лицензировании соответствующего вида
деятельности)
Настоящая лицензия предоставлена __________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование),
организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, наименование и
реквизиты документа, удостоверяющего его личность)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица
(индивидуального предпринимателя) (ОГРН) __________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
(оборотная сторона)
Место нахождения __________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения (место жительства -
для индивидуального предпринимателя))