ГОБУЗ "МУРМАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
АКУШЕРСКИЙ ДИСТАНЦИОННЫЙ КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЦЕНТР
КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЛИСТ
1. Наименование медицинской организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата, время обращения __________________________________________________
3. Фамилия врача __________________________________________________________
4. Ф.И.О. пациентки _______________________________________________________
5. Возраст пациентки_______________________________________________________
6. Состоит на учете в женской консультации (ДА НЕТ)
7. С какого срока взята на "Д" учет _______________________________________
8. Наблюдение в женской консультации (регулярно/не регулярно).
9. Обследование в ж/к (в полном объеме/неполном объеме).
10. Паритет беременности: Р А В другое
___________________________________________________________________________
11. Чем и в каком году закончилась предыдущая беременность
___________________________________________________________________________
12. Особенности течения настоящей беременности НЕТ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Общее состояние пациентки на момент обращения в АДКЦ
удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое
стабильное/нестабильное.
14. Клинические данные