Информированное добровольное согласие на медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию
(составлено на основании Федерального закона от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека", санитарных правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" от 11.01.2011, методических рекомендаций Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 N 5952-РХ "Проведение до- и послетестового консультирования лиц, обследуемых на ВИЧ-инфекцию")
Я, _____________________________________________________________, г. р.
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
настоящим документом подтверждаю желание обследоваться на ВИЧ-инфекцию мне,
моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное
зачеркнуть) _________________________________________________________, г.р.
Ф.И.О. гражданина, ребенка, лица, от имени которого
выступает законный представитель
Я подтверждаю, что также получила информацию о целях и процедуре
тестирования на ВИЧ, мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ, а также
консультацию по поводу того, какие действия мне следует предпринять в
зависимости от полученного результата тестирования. Я информирована о своем
праве отказаться от получения результатов тестирования.
Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо
или косвенно связанные с результатом тестирования, к медицинской
организации __________________________, персоналу, а также к другим лицам,
участвующим в проведении консультирования и тестирования на ВИЧ, включая
привлечение к ответственности за выдачу ложноположительных или
ложноотрицательных результатов тестирования.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при процедуре
освидетельствования на ВИЧ моего ребенка, лица, чьим законным
представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при проведении
освидетельствования на ВИЧ
___________________________________________________________________________
Подпись Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного