ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, РОЖЕНИЦАМ, РОДИЛЬНИЦАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ НА ТЕРРИТОРИИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении
Кровопотеря (мл) | До 1000 | 1000 - 1500 | 1500 - 2100 | 2100 и более |
Кровопотеря % ОЦК | До 15 | 15 - 25 | 25 - 35 | 35 и более |
Кровопотеря % массы тела | До 1,5 | 1,5 - 2,5 | 2,5 - 3,5 | 3,5 и более |
Кристаллоиды (мл) | 200 % V кровопотери | 2000 | 2000 | 2000 |
Коллоиды (мл) | 500 - 1000 | 1000 - 1500 | 1500 мл за 24 часа | |
Свежезамороженная плазма (мл/кг) | 15 - 30 | |||
МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 и более раз, фибриноген < 1 г/л, продолжающееся кровотечение | ||||
Эритроциты (мл) | при Hb < 70 г/л при угрожающих жизни кровотечениях <*> | |||
Тромбоциты | 1 доза тромбомассы на 10 кг м. т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата | |||
Если уровень тромбоцитов < 50 x 10(9) /л и клинические признаки кровотечения | ||||
Криопреципитат | 1 доза на 10 кг м. т. | |||
Если фибриноген < 1г/л | ||||
Транексамовая кислота | 15мг/кг каждые 8 ч или инфузия 1 - 5 мг/кг/ч | |||
Активированный VII фактор свертывания | 90 мкг/кг | |||
Условия для эффективности: тромбоциты > 50 x 10(9) /л, фибриноген > 0,5 г/л, рН > 7,2 | ||||
Протромплекс 600 (Протромбиновый комплекс (ПТК)) | При остром кровотечении 50 МЕ/кг | |||
Только при дефиците факторов ПТК | ||||
________________
<*> потеря 100 % ОЦК в течение 24 ч или 50 % ОЦК за 3 ч;
кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг/мин) в течение 20 мин и дольше;
одномоментная кровопотеря 1500 - 2000 мл (25 - 35 % ОЦК).
Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови.
Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов.
Рис. N 1. Техника наложения компрессионного шва по B-Lynch
Рис. N 2. Техника наложения компрессионных швов
Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
Лигирование маточных сосудов является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов.
Лигирование внутренних подвздошных артерий используется при послеродовом кровотечении, требует участия в операции сосудистого хирурга.
Рис. N 3. Лигирование маточных сосудов
Рис. N 4. Лигирование внутренних подвздошных артерий
Ангиографическая эмболизация: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1 - 2 часа и специальное оборудование.
Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение, и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции.
Четвертый этап: