ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОКАЗАНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА "СОЦИАЛЬНЫЙ КАРТОФЕЛЬ"
Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь на основе социального контракта и выделить натуральную помощь в виде семенного картофеля - 25 кг.
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:
1. _____________________________________________ _______________ (подпись)
2. _____________________________________________ _______________ (подпись)
3. _____________________________________________ _______________ (подпись)
4. _____________________________________________
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения социальной помощи. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг при условии соблюдения конфиденциальности информации.
Дата ______________________ Подпись заявителя _________________
Принято документов ________ Принял __________________ (подпись)
Перечень принятых документов прилагается.