(в ред. Постановления Правительства Курганской области от 25.07.2017 N 271)
Губернатору Курганской области
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество,
замещаемая должность)
Уведомление
об отказе в получении награды, почетного
или специального звания (за исключением научного)
иностранного государства, международной организации,
а также политической партии, другого общественного
объединения или религиозного объединения
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование награды, почетного или специального звания)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги награжден(а) и кем, за какие заслуги присвоено и кем)
"__" ____________ 20__ г. ______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)