(в ред. постановления администрации Костромской области от 05.06.2018 N 232-а)
ФОРМА
В областное государственное казенное учреждение
"Центр социальных выплат"
_______________________________________________
от ____________________________________________
(Ф.И.О. гражданина(-ки))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и способе выплаты единовременного денежного
пособия при усыновлении (удочерении) ребенка-инвалида
в Костромской области
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
прошу назначить мне единовременное денежное пособие при усыновлении
(удочерении) ребенка-инвалида в размере, установленном Законом Костромской
области от 24 сентября 2014 года N 570-5-ЗКО "О единовременном денежном
пособии при усыновлении (удочерении) ребенка-инвалида в Костромской
области".
Статус лица, имеющего право на получение единовременного денежного
пособия при усыновлении (удочерении) ребенка-инвалида:
___________________________________________________________________________
(мать/отец)
Сведения о документе, удостоверяющем личность: ________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа)
__________________________________________________________________________.
(кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о месте жительства, месте пребывания: ________________________