___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
сегодня _____________ в ___________________________________________________
(время) (место, в том числе номер служебного кабинета)
составил настоящий акт о нижеследующем:
сегодня _____________ в ___________________________________________________
(время) (место, в том числе номер служебного кабинета)
в присутствии _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия сотрудника, отказавшегося от ознакомления)
___________________________________________________________________________
(отказался от ознакомления с заключением о результатах служебной
проверки, распоряжением по результатам проверки и (или)
от проставления своей подписи на нем)
Свой отказ от ознакомления с заключением (распоряжением) или от
проставления своей подписи на нем _________________________________________
___________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия)
мотивировал следующим: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в произвольной форме изложить причины отказа)
Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:
__________________ ___________________________ ____________________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
__________________ ___________________________ ____________________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)