О предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда или бесплатного проезда к месту диагностики и (или) лечения отдельным категориям граждан, проживающим на территории Иркутской области и нуждающимся в диагностике и (или) лечении, и обратно (с изменениями на 15 сентября 2023 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА

В ______________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от гражданина _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью,

__________________________________________________________________________;

день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания) гражданина: _________________________

__________________________________________________________________________;

номер телефона гражданина: _________________________________________________;

данные паспорта гражданина (или его представителя):

серия __________________ N __________________ выдан (кем и когда) _____________

__________________________________________________________________________

В случае сопровождения гражданина:

сопровождающее лицо

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина полностью,

__________________________________________________________________________;

день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания) сопровождающего лица: _______________

__________________________________________________________________________;

данные паспорта сопровождающего лица:

серия _______________ N ____________________________ выдан (кем и когда) ______

__________________________________________________________________________

Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда к месту диагностики и (или) лечения и обратно, в том числе расходов на оплату стоимости проезда сопровождающего лица (нужное подчеркнуть), __________________________

__________________________________________________________________________

(указывается медицинская организация государственной системы здравоохранения Иркутской области)

Реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации на имя гражданина и (или) законного представителя ребенка-инвалида, сопровождающего лица, - в случае сопровождения гражданина, реквизиты организации почтовой связи: ___________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи, совместно проживающих со мной:

N п/п

Ф.И.О.

Степень родства

К заявлению прилагаю:

1) ________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________________;

4) ________________________________________________________________________;

5) ________________________________________________________________________;

6) ________________________________________________________________________;

7) ________________________________________________________________________;

8) ________________________________________________________________________;

9) ________________________________________________________________________;

10) _______________________________________________________________________;

11) _______________________________________________________________________.

Достоверность указанных в заявлении сведений о членах семьи, проживающих совместно со мной, подтверждаю.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

"___" _________________ 20___ г.

_________________________________

(подпись и расшифровка подписи гражданина)